• Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, академик РАН, главный онколог Минздрава России Андрей Карпин в программе «Медицинский форум». 24.07.2022

    Рак предстательной железы

    14:00 Июль 24, 2022

    Рак предстательной железы

    В гостях

    Андрей Каприн

    главный онколог Минздрава

    Н.ТРОИЦКАЯ: Всем доброго дня. Здравствуйте. «Медицинский форум» открывается. Рада всех приветствовать. Сразу координаты эфира: SMS-портал +7-925-88-88-948, Telegram не только для сообщений, можете нас сейчас там, конечно же, посмотреть. Но ещё на YouTube мы сегодня, друзья мои, тоже можете увидеть нашу трансляцию там. Прямой эфир: 8-495-73-73-948, Telegram radiogovoritmsk. У нас на самом деле уже очень и очень много разных интересных сообщений нашему гостю.

    Да, сразу представляю, Андрей Дмитриевич Каприн, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, академик РАН, главный онколог Минздрава России, друг нашей радиостанции, чудесный доктор, который до эфира на работе, после эфира на работе — оперирует, консультирует, бегает, переживает за всех пациентов. Ещё умудряется и сейчас, между прочим, не только в нашем эфире, а параллельно быть в своём эфире Telegram, отвечать на все вопросы пациентов.

    Андрей Дмитриевич, когда вы отдыхаете? Скажите, есть хотя бы минута поспать, отдохнуть?

    А.КАПРИН: Я не напрягаюсь. Я не напрягаюсь, поэтому, что мне отдыхать, я на любимой работе, с такими людьми общаюсь, как вы, которые дают заряд. И когда мы видим ещё и от наших пациентов в наших каналах благодарственные слова, видим, что выздоравливают люди, это нас тоже очень греет, и мы счастливы, что выбрали именно такое направление нашей жизни, которое действительно приносит, мне кажется, пользу. 

    Н.ТРОИЦКАЯ: Ещё какую. Кстати, тема эфира. Мы сегодня будем говорить, друзья мои, о раке предстательной железы. Поэтому я сначала хотела сказать, мужчины, будьте внимательны и слушайте, внимайте каждое слово, что нужно делать. Но я думаю, что и женщинам тут… 

    А.КАПРИН: Конечно.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Надо обратить на это внимание. Почему? Потому что у нас мужчины как? Особо как-то лечиться-то не любят в принципе. Ну так вроде, когда уже совсем припёрло, бегут к врачу или везут к врачу, например, скорая помощь. А так, чтобы заняться профилактикой, это как-нибудь уже потом. 

    Начнём, Андрей Дмитриевич, с самого начала. Во-первых, давайте по статистике скажем порог предстательной железы, как у нас с ней?

    А.КАПРИН: Во-первых, надо сказать, что это в мире самое распространённое онкологическое заболевание у мужчин практически. Во всём мире. Является сложным в диагностике заболеванием. 

    Сложным, потому что примерно начинается одинаково и доброкачественная опухоль, так называемая аденома, что называлось раньше, и потом может возникнуть и аденома, и рак предстательной железы. Может возникнуть воспаление предстательной железы, которое маскируется под рак в том числе, с поднятым ПСА, это так называемый белок. Есть такой белок, он же маркёр, простатспецифический антиген. Он действительно специфический для предстательной железы, но не специфический для рака, но заставляет насторожиться врача, который наблюдает пациента, в случае подъёма этого белка, в крови вырабатывается, и также мы следим, когда уже пролечили онкологическое заболевание, уровень этого белка должен быть самым низким уже в этот момент.

    Но мы сейчас придумали очень много таких параметров, которые позволяют сузить поиск для того, чтобы мы действительно видели, что простатспецифический антиген является специфическим для рака. Мы сейчас берём разницу свободного и связанного простатспецифического антигена, мы сейчас считаем специальными формами индекс здоровья предстательной железы.

    Я начинал онкоурологом давным-давно, это было, уже теперь я могу сказать давным-давно, это было начало девяностых годов.

    Н.ТРОИЦКАЯ: И какое время тяжёлое было.

    А.КАПРИН: Ну… слушайте, а когда было лёгкое время в России? Просто почитайте Салтыкова-Щедрина. Ну такая у нас страна, такая судьба. Но я должен сказать, что тогда у нас, конечно, похуже было всё с поиском, у нас не было таких ультразвуковых установок, у нас не было МРТ. Сейчас при МРТ наши диагносты говорят, например, что вот мы видим МРТ, сравниваем с простатспецифическим антигеном и видим очаги, похожие на рак. И мы уже можем даже совместить биопсию с ультразвуковым исследованием. Так называемая фьюжн-биопсия в сложных случаях, когда картинка МРТ накладывается на ультразвуковую картинку и уже с помощью датчика суперселективно берётся этот анализ. 

    Поэтому мы сейчас очень редко ошибаемся, ну в серьёзных клиниках, конечно. Редко ошибаемся. Но тем не менее бывает, и видим, к сожалению, запущенные случаи рака предстательной железы. 

    Кстати, по тому, что вы сказали… Вообще, мужчина после 45 лет должен сдавать простатспецифический антиген.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да многие не знают даже после 55-ти, что такое ПСА. Я тестировала. 

    А.КАПРИН: Да, это правда. Это правда. Это наша, наверное, с вами недоработка, наша недоработка. Вот мы сейчас готовим очень интересные такие для больных беседы о болезни брошюры, которые мы попробуем распространять в электронном виде, потому что мы видим действительно нашу недоработку.

    Всего сейчас на учёте состоит более 300 тысяч пациентов по ракам предстательной железы в нашей стране — это примерно 137,3 человека на 100 тысяч населения. Из состоящих на учёте где-то около 40% у нас состоят пять лет и более, а это является серьёзным показателем качества онкологической помощи. Чем больше их будет на пятилетнем учёте, тем лучше. Ну это средняя история, понятно, что кто-то десять лет, кто-то пятнадцать лет, кто-то меньше. Но пугают цифры, что при таком, в общем-то, заболевании, которое можно контролировать, 7,9% одногодичная летальность. То есть выявили рак предстательной железы, значит, он уже точно метастатический, и пациент погиб в первый год жизни. Это тоже наша большая недоработка и в то же время в первой, второй стадии мы видим 56%, а надо бы видеть процентов 67, вот так.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Это идеально. Ну к этому, наверное, идём, идём, идём.

    А.КАПРИН: Надо идти к этому и всё делать для того, чтобы сократить эти проклятые 17,4%, которые четвёртая стадия. Четвёртая стадия железы, там, как правило, очень трудно что-то сделать, потом это очень низкое качество жизни пациента. Железа начинает расти, она прорастает, к сожалению, устье мочеточников, которые открываются в мочевой пузырь непосредственно рядом с предстательной железой. Таким образом блокируют нормальный пассаж мочи, начинаются задержки мочеиспускания, страдают верхние мочевые пути. Вот такой вот запускается каскад так называемой интоксикации, то, что в народе называлось «моча в голову ударила». Но народ же мудрый у нас. Когда азот высокий, то, конечно, человек уже очень плохо начинает и ориентироваться, и эрудиция падает, и человек начинает, конечно, страдать, в том числе и центральная нервная система, потому что интоксикация очень высокая. Когда мы видим таких больных, причём на глазах мы видим, когда у них состояние нефростома, и разгружаем верхние мочевые пути, то через два-три дня человек возвращается. Но всё равно, конечно, это тяжело.

    Вы сказали про женщин. Женщины действительно у нас являются двигателями часто в этой истории. Когда мы открываем дни открытых дверей (а вы знаете, что у нас бывают дни открытых дверей), то мы видим, как в очереди действительно женщины уговаривают своих мужей идти к врачу, уже находясь у нас в поликлинике.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да что же это такое? Да чего стесняться, чего бояться? 

    А.КАПРИН: Ну смелости не хватает. Мы, кстати… Я каждый раз, сдавая ПСА, тоже тревожусь. Это же, понимаете, как? Это же каждый человек за себя боится, и хочется и жить счастливо, и боится, не страдать. Поэтому каждый раз выдыхаешь с облегчением, когда видишь, что у тебя нормальный ПСА.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Андрей Дмитриевич, поэтому здесь и собираемся, и говорим больше даже про профилактику, на что обращать внимание, какие такие звоночки не очень хорошие, о чём они говорят, в каком возрасте и на что вообще внимания обращать. 

    Вы как раз сказали по поводу 45+ и ПСА сдавать.

    А.КАПРИН: Да, каждый год.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Обязательно ходить к врачу и вообще уролога не забывать. Потому что у нас многие считают, что какие-то… Во-первых, конечно, мужчины стесняются. Тут такой момент, ну куда тут уходить от этого, как коснись, «да я ладно, как-нибудь потом, да у меня всё нормально, да я как-нибудь разберусь, да я по телевизору полечусь или в интернете какие-то лекарства, БАДы, всё у меня будет хорошо, не пойду я никуда».

    А.КАПРИН: Огромное количество, кстати, в аптеке БАДов, которые предстательную железу, да...

    Н.ТРОИЦКАЯ: А то там ещё найдут что-то. У нас же сразу боятся, а вдруг там чего. Многие говорят, что аденома простаты — это вообще абсолютно у всех, а рак простаты — это редкость. Нет, ребятушки, не редкость. 

    Кстати, как правило, в каком возрасте выявляют? Это всё-таки больше у пожилых мужчин? 

    А.КАПРИН: К счастью, да. К счастью, всё-таки это больше у пожилых. Но бывают так называемые клинически малозначимые раки у молодых, которые развиваются очень латентно, то есть медленно. Но такой рак хорошо, конечно, для уролога поймать и для пациента. Потому что можно с помощью лекарственных препаратов, с помощью хирургического лечения на многие-многие годы пациента избавить от этого заболевания, собственно, нормально жить.

    В основном, конечно, средний, такой самый распространённый возраст — это 65 лет и туда дальше, чем старше пациента, тем выше вероятность развития рака. Но, чем старше пациент и чем позже разовьётся рак, естественно, чем он менее латентный, менее агрессивный…А мы считаем тоже рак предстательной железы, сейчас это не просто вот говорят, рак предстательной железы или какого-то органа, сейчас это очень сложная морфология. Морфология — это то, что мы видим под микроскопом из биопсии. Мы делаем сейчас сложные анализы, называется иммуногистохимический анализ, когда нам особенно непонятно, видны тут чётко злокачественные клетки или нет — это иммуногистохимический анализ, особенно при фьюжн вот этой биопсии, о которой я раньше говорил. И мы видим, что это, например… И мы считаем по баллам так называемой шкале Глисона. Это такая шкала по автору, которая может быть от шести примерно до десяти. Ну десять это крайне редко, слава богу. Чем выше шкала Глисона, тем агрессивнее течение рака. В основном это 6-7 мы видим, в основном, определён небольшой процент, там примерно 5-10% больных, у которых 8-9. Вот 8-9, к сожалению, это очень агрессивный рак, который требует расширенных, как правило, хирургических вмешательств с удалением предстательной железы, удалением лимфатических путей и узлов. Потому что это барьерный путь организма защиты от метастатического поражения.

    Вообще лимфатическая система нужна для того, чтобы локализовать воспаление, чтобы это всё блокировать, в том числе, конечно, блокировать раковые клетки. Но когда мы уже находим метастазы, особенно низкодифференцированных раков с высокой степенью Глисона и ещё находим метастазы в лимфоузлах при расширенных операциях, прогноз у этих больных, конечно, хуже. И чем больше, конечно, раковой ткани находится в предстательной железе, объём поражения, это тоже прогрессирующее, это хуже.

    Но мы сейчас вооружены и комбинированными методами лечения. То есть мы можем сделать хирургию, мы можем потом добавить гормональную терапию. Мы можем сделать лучевую терапию, если мы видим, что есть рецидив в зоне удалённой железы.

    В частности, наш центр, который очень хорошо вооружён, мы можем это всё делать. Ну и в сложных случаях мы можем консультировать. Если вы разрешите, я продиктую телефон нашего контакт-центра.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно.

    А.КАПРИН: Мы сейчас делаем бесплатно для пациента. Делаем бесплатно мы телеконсультации, даже если пациент живёт очень далеко. У нас горячая линия есть: 8-800-444-31-02. И контакт-центр: 8-495-150-11-22. Там подходят достаточно квалифицированные диспетчеры, которые знают, куда вас отправить, к какому врачу, если вы очно хотите. Если вы хотите заочно, это тоже не проблема. Так получилось, что мы все проводим консультации врач-врач. Потому что, конечно, пациента просто нам очень долго выслушивать и пациент будет говорить не то, что нам… Нужно короткую, информацию, выжимку, чтобы мы уже чётко. А врач, конечно, квалифицированный расскажет нам сразу, не теряя времени, получите ту информацию, которая вам нужна. 

    Н.ТРОИЦКАЯ: Андрей Дмитриевич, для мужчин хотелось бы услышать совет. Вот 45+. Нужно идти сдавать ПСА. 

    Вообще давайте поговорим, когда и как часто нужно к урологу ходить вообще. Потому что профилактика — это самое важное на самом деле в нашей жизни. 

    Вот вы же постоянно об этом говорите, все врачи говорят: чем раньше пациент пришёл, на ранней стадии, всё будет у него хорошо и прекрасно; чем позже он ходит, тем более, вы говорите, аж третья, четвёртая стадия… Прям удивляюсь, там же какие-то уже симптомы серьёзные есть, но ведь ходят, ходят, пытаются что-то ещё, самолечением каким-то ведь занимаются.

    В общем, смотрите, 45+. Мужчина идёт к врачу. ПСА сдаём. Что ещё? Какие вообще виды обследования необходимо мужчине сдавать даже по возрастам в течение жизни, чтобы не пропустить эту болячку.

    А.КАПРИН: Ну не только это. Во-первых, давайте тогда поговорим по нижним мочевым путям и скажем, что аденома предстательной железы — это ведь тоже заболевание. Его можно вовремя предупредить и повлиять на аденому, чтобы она не росла. Воспаление прервать, потому что ничего хорошего нет, когда человек ночью… 

    А проявляется это заболевание часто так называемыми симптомами нижних мочевых путей. Это нарушение мочеиспускания, это остаточная моча, это рези при мочеиспускании, это так называемая ночная поллакиурия, то есть когда человек ночью начинает часто вставать в туалет. То есть он не высыпается, надо же уснуть, потом идти на работу. Конечно, это может давать и доброкачественная история. Поэтому здесь нужно идти к врачу. Понятно, что уролог, помимо профилактики рака предстательной железы, назначит препараты, которые сделают облегчение. 

    Есть, более того, препараты сейчас на нашем вооружении, они не агрессивные препараты, которые позволяют уменьшить объём предстательной железы и воздействовать так на стромальные клетки, из которых предстательная железа, собственно, состоит, чтобы её не только уменьшить, но и создать (знаете, она такая рыхлая, как губка), как бы склерозировать немножко, чтобы раковым клеткам, даже если потом возникает рак, всё равно этих больных легче оперировать. И это маленькая железа, уже не такая большая, которая позволяет тоже провести определённые этапы лечения и больного реабилитировать. 

    Теперь что касается дальше. В 50 лет, конечно, мужчина должен сдавать кал на скрытую кровь, ну и женщина, собственно.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да.

    А.КАПРИН: Если мы там видим скрытую кровь, то понимаем, что может быть опухоль, и делаем эндоскопическое исследование, которое называется колоноскопия. В это же время мужчина и женщина, в 50 лет, должны делать гастроскопию. Это происходит раз в три года. Если ничего не находим мы, то это, конечно же, наблюдение раз в три года. Если находим малейший полип, то это уже раз в год. Или там атрофический гастрит, например, который является тоже таким заболеванием желудка, который может вызвать, у этих пациентов чаще возникает онкологическое заболевание. Поэтому здесь тоже профилактика и лечение гастрита. Дальше у женщина это маммография. У женщин раньше, это обязательно, гинеколог с 28 лет, потому что шейку матки надо смотреть. 

    Кстати, я вам должен сказать, что, если есть у полового партнёра, например, у женщины заболевание, эрозии шейки матки за счёт ВПЧ (вируса папилломы человека), то мужчине надо тоже сдавать обязательно и лечить его тоже надо обязательно. Потому что есть ассоциированные заболевания с вирусом папилломы человека, которые тоже врач выяснять должен, когда пациент приходит на такую диспансеризацию. 

    Ну и, конечно, КТ низкопольная для того, чтобы увидеть состояние лёгких.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Тем более после COVID, который два года.

    А.КАПРИН: Да, COVID, конечно, да. Но мы, кстати, думали, что COVID нам поможет, всё-таки это была такая история...

    Н.ТРОИЦКАЯ: Профилактическая рака лёгких, да?

    А.КАПРИН: Не профилактика рака лёгкого, а, наверное, раннее выявление рака лёгкого за счёт того, что это, в общем, такая была диспансеризационная работа поневоле. Потому что уже точно пациенту делалось. Но вот мы увидели, к сожалению, что всё не так. Потому что вот это воспаление, которое в лёгком происходило на фоне COVID, не позволяло увидеть небольшие образования. Поэтому мы не получили значимого эффекта, мы об этом говорили много, значимого эффекта в этом отношении. У кого-то выявили, но не увидели статистически, что это здорово повлияло. 

    Тем не менее это нужно делать. Потому что, к сожалению, ни рентген лёгкого, особенно… Ну другие, знаете, виды обследования, такие как флюорография… Вот говорили о какой-то флюорографии… К сожалению, флюорография видит рак лёгкого, когда это уже огромное образование и тут уже нечего делать. Слава богу, что это тоже не самое часто, но коварное заболевание. 

    Поэтому то, что я вам перечислил, эти вещи все надо делать. Конечно, надо сдавать общий анализ крови и биохимию крови, потому что есть свои там вещи, которые позволяют… Мы же говорим вообще о здоровье.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно.

    А.КАПРИН: Поэтому мы должны наблюдать и холестерин, и кровь, сахар в крови. Ну и, конечно, подвижный образ жизни, нормальная масса тела и хорошие эмоции.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да. И меньше мяса, я ещё хотела добавить. Мы об этом постоянно говорим.

    А.КАПРИН: Красное мясо очень не полезно, к сожалению. Красное мясо не полезно, злоупотребление алкоголем не полезно, а курение — это вообще бич ужасный, который увеличивает вероятность заболевания онкологическими нашими всеми болезнями в 30 раз. 

    Н.ТРОИЦКАЯ: Причём не только. Вот многие думают, рак лёгкого и всё. Нет, там всё подряд.

    А.КАПРИН: Там много. Там рак мочевого пузыря, там кишка, там пищевод, там, в общем, хватает.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Ну, а мы возвращаемся к раку предстательной железы. Кстати, по поводу факторов риска возникновения рака. Это вот всё то, что мы перечислили? Неправильный образ жизни.

    А.КАПРИН: Не только. Есть немножечко там семейный рак. Есть семейный рак. То есть, когда мы выясняем, что, например, у нас есть пациенты, у которого дедушка болел, отец, ещё и брат. 

    Н.ТРОИЦКАЯ: Ух ты.

    А.КАПРИН: Есть такой семейный. Но небольшой процент, но он есть. Поэтому, если у вас в семье есть рак предстательной железы, дорогие коллеги по предстательной железе…

    Н.ТРОИЦКАЯ: Мужчины, это к вам было.

    А.КАПРИН: Я думаю, надо, конечно, вам раньше ходить и понимать, что вам точно надо исследовать, потому что это имеет значение, наследственный рак имеет.

    Остальное, конечно, тоже имеет значение. И всё-таки самая главная история при предстательной железе — это ежегодное обследование.

    Н.ТРОИЦКАЯ: ПСА.

    А.КАПРИН: И ультразвук предстательной железы, и ректальное исследование, пальцевое ректальное исследование никто не отменял. Это во всём мире. Надо смотреть предстательную железу пальцем, смотрит уролог, он знает определённые признаки, которые должны быть при том или ином заболевании, на ощупь. Это тоже важная история.

    Н.ТРОИЦКАЯ: В общем, бояться не надо, надо идти делать и не стесняться. 

    А.КАПРИН: Полдня вы затратите и будете спокойны.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно. Зато потом будете абсолютно спокойны. 

    Вот про диагностику поговорили. Коснёмся уже лечения. Мы немножко вначале поговорили про стадийность, про самые страшные моменты сказали, когда уже третья, четвёртая стадия, метастазы и всё, что хочешь, и с этим сложнее, ещё какая опухоль, какой это рак, агрессивный или нет. 

    Ну всё-таки. Первая, вторая стадия, как правило, как лечатся? Вот если мужчина молодец, хвалим, пришёл, сказали: так, дорогой человек, что-то у вас здесь не то. Кстати, знаете, по поводу ПСА, очень часто вопросы задают мужчины: я пью антибиотики, лечусь от чего-нибудь другого, ПСА в это время надо сдавать либо подождать? Какие-то есть такие моменты, что, может быть, ПСА не совсем достоверный получится, если человек или лечение проходит, или ещё что-то.

    А.КАПРИН: Надо будет ещё несколько параметров брать, чтобы было понятно, что всё-таки рак, не рак. Потому что бывает, что воспаление тоже поднимает простатспецифический антиген. 

    Н.ТРОИЦКАЯ: Вот так. Так что тут уже будьте абсолютны здоровыми, тогда идите в лабораторию и сдавайте анализ на ПСА как раз.

    Кстати, по поводу симптомов. Давайте ещё раз напомним, какие симптомы уже говорят, что что-то там не так. Конечно, я понимаю, что симптомы, как правило, это уже какая-то серьёзная стадия идёт заболевания.

    А.КАПРИН: Это, конечно, нарушение мочеиспускания. Это снижение напора мочеиспускания. Это болевой синдром промежности. Это боль над лобком. И вот эти вещи должны уже насторожить человека, что есть проблемы. А если появляется ещё и кровь в моче… Вообще я должен сказать как онколог, что появление крови в любой физиологической жидкости, и у женщины вне определённого гормонального периода, понятно, это симптомы, нужно срочно с ними обращаться, потому что это могут быть проявления, в том числе и распада ткани, которые бывают при раковой опухоли. 

    Н.ТРОИЦКАЯ: Так что, дорогие друзья, обращайте на себя внимание, честное слово.

    Давайте мы сейчас про лечение поговорим рака предстательной железы. Какие вообще методы современнейшие существуют и применяются настадиях, конечно же? Потому что я просто знаю, что первая и вторая стадии, там практически раз, два — и всё хорошо, человек приходит просто наблюдаться. Хотя, опять же, какая опухоль, вы меня сейчас поправите, может и на первой, второй стадии что-то быть.

    А.КАПРИН: Мы очень многого достигли в лечении рака предстательной железы. Если говорить о ранних стадиях, человек, здоровый по другим симптоматическим, там по сердцу, по диабету, как бы условно мужчина, которому можно провести любые методы лечения, ранняя стадия. Это, как правило, всё-таки хирургия с удалением железы и лимфодиссекция. Различных совершенно направлений хирургии: роботическая, лапароскопическая, открытая и так далее. Это, как правило, методы, более щадящие, называется это брахитерапия. Кстати, брахитерапия, сейчас я расскажу этот метод, который очень хорошо освоен в городе Обнинске в одном из наших центров, который состоит в структуре нашего объединения, которое называется Национальный медицинский исследовательский центр радиологии. И, кстати, телефоны, которые я вам тогда давал, они являются общими. Поэтому диспетчер представляет, куда направить пациента. 

    Так вот брахитерапия. Брахитерапию мы проводим несколькими способами. Это лучевая терапия, источники которой вживлены могут быть в железу, радиоактивные источники, йод-125. Мы, кстати, получили с коллективом и выпускающим эти источники физико-энергетического института имени Лейпунского, и нашими многоуважаемыми коллегами из Обнинска, мы получили государственную премию в 2017 году в области науки и техники и за это время спасли очень много людей. Потому что сначала этот препарат был только немецкий.

    Потом мы делаем брахитерапию высокодозную иридием-90, который извлекается потом, этот источник, из железы. Правда, это проводится два раза. Чем этот метод менее радикальный? Это врач всё равно должен решать. Мы спрашиваем пациента, когда вот совсем всё одинаково, можно и то, и другое сделать, кто-то страхуется и говорит, вот мне нужна хирургия, а кто-то говорит, мне нужна брахитерапия. Вот брахитерапия не влияет никак, и мы никак не можем воздействовать на лимфатические пути. Потому что лимфатические узлы удаляются во время хирургического лечения, а здесь — нет. И лучевая терапия дистанционная, причём различными совершенно методами, различными аппаратами. Обычно у нас сейчас очень мощная и высокорезультативная лучевая терапия. Но тут есть тоже различные сложности, которые надо определять с врачом. 

    Мы сейчас поговорили о ранних стадиях. 

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да.

    А.КАПРИН: Поговорим о стадии более продвинутой, к сожалению, когда мы видим, что уже есть большее распространение, чем локальное. Тогда это, как правило, гормональная терапия, которая позволяет железе уменьшиться и уменьшить, в том числе и метастазы, лимфатические узлы, и всё равно потом, через два-три месяца, больному провести один из видов лечения. То есть радикальную простатэктомию, уже, как правило, не брахитерапию. Бывает, что лучевая терапия тоже имеет право на жизнь, особенно если больной соматически отягощён. 

    Совсем запущенные стадии, когда мы, к сожалению, видим метастазы, к сожалению, этот процесс, который заканчивается обязательно метастазами, если не лечить. Обязательно. Причём это костные метастазы, бывают метастазы в лёгкие. Как правило, это излюбленные зоны метастазирования у этих пациентов.

    Что тогда? Раньше эти больные считались уже некурабельными. То есть мы назначали гормональную терапию, у каждого она по-разному, у кого-то она действует год, два, три, потом начинается всё равно так называемая гормонорезистентность, и рак переходит в кастратрезистентную фазу. Но у нас сейчас появились и химиотерапевтические продвинутые схемы, которые позволяют продлить жизнь этих больных. Специальные лекарства, воздействующие на метастазы в костях.

    Но что у нас появилось сейчас действительно революционное? Помните, мы с вами всё время говорим о радионуклидах?

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да.

    А.КАПРИН: Сейчас при поддержке министерства здравоохранения… Всегда эти препараты были где-то далеко. Кстати, лютеций-177-ПСМА, который сделан в нашем институте, который находится в Обнинске, сделан замечательным коллективом, который возглавляет, вот этим филиалом руководит член-корреспондент Российской Академии наук Сергей Анатольевич Иванов, был сделан вот этот радионуклид. 

    Сейчас мы работаем над актинием. Ещё один препарат. И лютеций-177-ПСМА, и актиний-125. Я вам должен сказать, это очень интересные тоже препараты. Почему? Потому что они воздействуют на метастазы. Вот эта ПСМА прибавка, это называется простатспецифический мембранозный антиген. То есть это белок, который вживляется в метастатическую структуру. Но это не просто, а он несёт заряд радионуклида лютеций-177, который является смертельным для раковой опухоли.

    У нас сейчас есть больные с диссеминированным раком предстательной железы, у которых полтора года назад мы провели это лечение, мы сейчас его потихонечку проводим, но эти больные действительно замечательно живут. Мы сейчас несколько больных, которых обследовали, мы уже не определяем у них метастазы. 

    Это, конечно, революция. И мы очень рассчитывали на эту революцию, когда мы говорили о том, что мы этот препарат сделаем сами. Но немножечко нас опередили сейчас… Всё шло хорошо, немножко нас опередила фирма Novartis, хотя это наше… Они зарегистрировали уже все этот препарат. Но мы бы раньше и не рассчитывали на регистрацию этого препарата, если бы не личная помощь министра Михаила Альбертовича Мурашко и его вот эта забота над радионуклидами. Действительно это сейчас может вылиться в очень интересную прорывную технологию и с актинием тоже. Потому что актиний уже действует на висцеральные метастазы. Помните, я говорил, что это воздействие и на лёгкие, и на печень, там, где возникают эти метастазы. Если ещё лютеций вместе с актинием применить, а мы и то, и другое уже сейчас делаем, но, правда, в рамках пока клинических исследований, больных много, мы пять-десять больных можем пока делать в день. Потому что нам ещё же за счёт опять же приказа министра, сейчас мы можем делать так называемую ядерную аптеку.

    Ядерная аптека — это то, что мы из сырья сами себе можем изготавливать не на продажу препарат, но для своих нужд можем.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Здорово.

    А.КАПРИН: Всё равно это для пациентов, конечно, является революционным событием. Поэтому здесь мы тоже очень готовы, теперь у нас есть. Мы облучаем единичные метастазы. Мы думаем уже сейчас о брахитерапии единичных метастазов, когда мы можем иридием специальным. Мы сейчас думаем о радиочастотной абляции метастазов. Мы сейчас думаем о том, чтобы, и уже применяем, схемы химиотерапии плюс лютеций. Лютеция плюс лучевая терапия. То есть открывается огромная ниша, огромный манёвр для врача и для пациента, чтобы можно было продлить качественную жизнь даже при продвинутых, к сожалению, раков предстательной железы. 

    Опять же у нас огромное количество телеконсультаций. Мы готовы консультировать этих пациентов и брать их к себе. Потому что понятно, что для нас все они дороги, есть возможность помочь. Поэтому есть центры, которые к этому готовы. Поэтому, если вы разрешите, я горячую линию ещё раз назову.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно, Андрей Дмитриевич, обязательно.

    А.КАПРИН: Мы абсолютно бесплатно консультируем наших пациентов. Мы абсолютно спокойно можем пригласить к себе в Обнинск и провести там специальное лечение.

    8-800-444-31-02. И контакт-центр: 8-495-150-11-22. Поэтому вас там нормально совершенно встретят, всё объяснят и соединят с вашим доктором, который может запросить у нас дистанционную консультацию.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Вопросы, очень много вопросов. Андрей Дмитриевич, тут целые на самом деле письма громадные, поэтому буду пытаться где-то сокращать. Что не успеем, отправлю вам.

    А.КАПРИН: Хорошо, будем отвечать. 

    Н.ТРОИЦКАЯ: «Насколько верна рекомендация, что при раке предстательной железы необходима кастрация, биорхэктомия?»

    А.КАПРИН: Когда-то было. Когда-то было, но сейчас достаточно тех препаратов, которые есть, так называемая гормональная депривация. Сейчас есть препараты современные, их в достаточно количестве, они вводятся нашим пациентам бесплатно, за счёт государства, в том числе в амбулаторных так называемых центрах амбулаторной онкологической помощи, которые максимально приближены к пациенту. Есть препараты месячные, которые на месяц вызывают кастрационный синдром вот этот, который под воздействием этих препаратов. И так называемый препарат трёхмесячный. Поэтому не надо кастрироваться, есть возможность уйти от этой ситуации. Потому что кастрация приводит ещё и к другим нежелательным эффектам. Там приливы… Ну и морально, конечно, тяжёлая такая история. Да и операцией вообще не считается. Поэтому поверьте мне, что есть сейчас возможность без хирургической кастрации добиться тех результатов, которые, собственно, приносит кастрация, но с менее выраженными токсическими явлениями.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Такой вопрос: «Мне 75 лет. Аденокарцинома второй стадии. Очаг без выхода за капсулу. Много сопутствующих заболеваний. Есть ли шанс дожиться, «срока дожития», без операции и химии?»

    А.КАПРИН: Да, есть возможность такая. Надо, во-первых, понимать, какой у вас ПСА и какое поражение железы внутри. И надо по-хорошему сделать, может быть, ПЭТ, посмотреть, не светятся ли лимфоузлы. Но если это локализованный процесс, невысокий ПСА, то есть возможность провести вам лучевую терапию. Лучевую терапию дистанционную. Она является неагрессивным методом лечения. Ну там много факторов, конечно. Лучевую терапию надо проводить, конечно, если мы видим, что нет большой аденомы, которая вызывает выраженные нарушения мочеиспускания. Потому что если это выраженные нарушения мочеиспускания, лучевая терапия может ухудшить качество жизни. Поэтому бывает так, назначаем гормональную терапию, уменьшаем железу, таким образом уменьшаем мишень, через три месяца рассматриваем, не ушли ли симптомы нижних мочевых путей и человек нормально мочится. Если человек нормально мочится, мы ему можем провести опять же лучевую терапию. Примерно это 30 сеансов по два Грэя, то есть месяц в жизни придётся ездить, мы можем делать и амбулаторно, ненадолго в клинику, сейчас современные установки стоят. И на многие-многие годы железу, в общем-то, облучить так, что рак там во всяком случае будет в серьёзной и длительной ремиссии. В 75 лет это важно.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да. Так что, дорогие друзья, мы же планируем минимум до 100 жить лет.

    А.КАПРИН: Конечно. Это хватает. Лучевой хватает.

    Н.ТРОИЦКАЯ: «Здравствуйте. У отца, 73 года, рак простаты, Т4Н1МО…»

    А.КАПРИН: Т4. Н1, да?

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да. «Местный распространённый процесс с вовлечением семенных пузырьков, парапростатической клетчатки Глисон-8. Проведено лучевое лечение зоны железы, лимфоузлов. Спустя четыре года рецидив, найден метастаз в поясничном отделе, позвоночник облучён. Спустя ещё два года рост ПСА до 13,9. Рентген лёгких, поясничный отдел позвоночника, чисто». 

    А.КАПРИН: Надо делать ПЭТ. Явное прогрессирование. 13,4 — это очень высокий ПСА.

    Вообще ПСА не падает при лучевой терапии до конца. Железа остаётся, она выдаёт этот белок. Поэтому мы обычно следим за этими больными с так называемым надиром. То есть мы берём несколько ПСА, которые снизились максимально после лучевой терапии, и смотрим период полуудвоения. То есть мы смотрим, на сколько удвоился или не удвоился при контрольных сроках ПСА. Мы у этих больных уже берём ПСА каждые три месяца, а когда это всё замирает, то раз в полгода. Но раз в полгода надо всё равно этим больнымсдавать, даже когда уже чёткая ремиссия или стабилизация. Но тем не менее мы должны, конечно, за ними следить. И при подъёме ПСА мы начинаем бить тревогу, и надо искать, искать очаги метастазирования. Как правило, мы вводим специальный радионуклид с ПСМА, это или с холином, или с галлием исследуем, но лучше всего с ПСМА, с белком, который специфичен для опухолевой клетки предстательной железы. Поэтому надо посмотреть, где засветится, и надо исследовать кости, и надо видеть, почему 13,4. 13,4 — это высоко. 

    Даже если это костное поражение или может быть и в этой же зоне прогрессивный рост. Надо посмотреть. Тогда может быть химиотерапия. В общем, мы готовы даже дистанционно здесь, кстати, провести телеконсультацию.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Спасибо. Тут следующий вопрос от Никиты: «Подскажите, пожалуйста, при моём хроническом простатите, в общем-то, всё нормально с мочеиспусканием, но, как только любое простудное заболевание, начинается вставание ночью. Это нормально или нет?»

    А.КАПРИН: Никите сколько лет?

    Н.ТРОИЦКАЯ: Никита не написал, сколько лет.

    А.КАПРИН: От возраста тоже это зависит. Надо посмотреть, измерить железу, какой её объём, не является ли это механическим раздражением шейки мочевого пузыря. Это может быть не только, хочу вас предупредить, дорогие мужчины, что это может быть не только из-за предстательной железы. Во-первых, берётся секрет предстательной железы, светится, нет ли там воспалительного агента, который поддерживает всё время эту ситуацию. Бывает ещё и, к сожалению, раздражённый мочевой пузырь.

    Н.ТРОИЦКАЯ: 53 года, Никита написал.

    А.КАПРИН: Может быть и раздражённый мочевой пузырь в этом возрасте. То есть мы проводим ещё исследование. Ведь мочевой пузырь состоит из мышечного органа, это детрузор так называемый, он может быть раздражён и шейка может быть раздражена не только из-за предстательной железы, бывает и простатит, и раздражённый мочевой пузырь. Для этого есть специальное исследование, которое называется уродинамическое, бывает комбинированное уродинамическое. Мы ещё измеряем, насколько чётко сокращается мочевой пузырь.

    Вообще человеческий организм, конечно, говорят, что кто-то его создал. Мы знаем, кто это создал. Потому что создать такую систему крайне сложно. Это вовремя должна открыться сфинктер, удерживающая мочу на предстательной железе, и сократиться стенка мочевого пузыря. А когда она начинает сокращаться, а шейка мочевого пузыря плохо работает, то начинает, к сожалению, тренироваться мочевой пузырь и превращаться в гиперплазированный орган, ну как любая мышца.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно. 

    А.КАПРИН: Как любая мышца. И получается толстый мочевой пузырь, который тоже вызывает… Тоже есть препараты, улучшающие синхронизирующую работу мочевого пузыря. Вот такая вроде маленькая система — предстательная железа и мочевой пузырь, а сколько вот этих слаженных механизмов, которые должны срабатывать.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Андрей Дмитриевич, очень много SMS и очень-очень много звонков.

    А.КАПРИН: То есть мы ещё кому-то интересны.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Сказали тоже. Тут часа на три, на четыре, честное слово. Но, дорогие друзья, давайте всё-таки на SMS сейчас, потому что, я думаю, целые истории будут. Пишите, я буду спрашивать, потому что тут целое, я не знаю, полотно целое тем не менее. 

    Гиперплазия предстательной железы у Никиты, остаточной мочи по УЗИ нет, добавил он тут. 

    А.КАПРИН: Но ПСА надо сдавать. Если ПСА нормальное, секрет предстательной железы без признаков воспаления, гиперплазию можно уменьшить за счёт препаратов. Есть препараты, кстати, есть растительные препараты, я не буду их рекламировать, врач, конечно, должен назначить. Но препарат, кстати, есть один очень интересный, который наши французские колонизаторы приехали на один из островов и увидели, что мужчины на этих островах не болеют, нет заболеваний предстательной железы. Они увидели, что они заваривают в кипяток специальную кору деревьев, синтезировали и получился препарат, уменьшающий стромальный рост предстательной железы. Сейчас, кстати, его сделали, такой сложный синтетический препарат. Он сейчас уменьшает рост предстательной железы и снижает ПСА. 

    Н.ТРОИЦКАЯ: Слушайте, ну здорово, что такие есть и растительные.

    А.КАПРИН: Мужчины задумались, как бы это лучше посмотреть, и вот, видите, придумали умные головы, да. Но только врач, конечно, ребят, никаких аптек. Потому что можно прозевать. А тем более я, помните, сказал, снижает ПСА. И когда человек приходит потом к другому врачу, он должен сказать, «я пью вот этот препарат». Потому что врач сразу, нормальный уролог, умножает на два. Потому что мы понимаем, что заболевание там есть, но препарат снижает.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Вот. На самом деле вот такие моменты, можно стереть картину. 

    А.КАПРИН: Конечно. Стирать картину нужно вместе с врачом в содружестве.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да. Вот именно. 

    А.КАПРИН: Чтобы он понимал, по какому пути это движение идёт.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Андрей Дмитриевич, тут по поводу рака лёгких в четвёртой стадии вопрос. «Папа заболел в 2020 году, низкодифференцированная карцинома. ПДЛ 100%. ЭГРФ…» Ну не разбираюсь я.

    А.КАПРИН: Ну ничего, ничего, это не ваша задача.

    Н.ТРОИЦКАЯ: «Два года на «Кейтруде». Пошла прогрессия в надпочечники, иммунку отменили. Прошли три курса карбо/пакли…» В общем, тут такая громадная история. Хотели спросить: после всех методов, а их было очень много, гемцитабин какой-то… 

    А.КАПРИН: Гемцитабин.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да.

    А.КАПРИН: Гемцитабин, да.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Четвёртая линия двойной иммунотерапии.

    А.КАПРИН: Надо разбираться. Понимаете, надо разбираться. Мы иногда делаем генетику. Надо посмотреть ещё, там какие есть вещи. Мы готовы оказать телеконсультацию. Готов ещё раз продиктовать телефон. Совершеннобесплатную для вас телеконсультацию врач-врач или приехать в клинику, мы готовы, с документами, родственников проконсультировать. 8-800-444-31-02 или 8-495-150-11-22. Всё, вы свяжетесь, вам никто не откажет в консультации, я вам обещаю, и мы всё сделаем. 

    Потому что сложные бывают, конечно, то, что вы говорите, это многокаскадное лечение уже нашего пациента.

    Н.ТРОИЦКАЯ: А когда уже столько методов перечислено.

    А.КАПРИН: Ничего. Надо посмотреть, может быть, и лучевая терапия. Посмотреть надо.

    Н.ТРОИЦКАЯ: «Андрей Дмитриевич, рак яичников, третья стадия…»

    А.КАПРИН: Яичников?

    Н.ТРОИЦКАЯ: Яичников, да. 

    А.КАПРИН: Это женщина, значит.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да, это женщина. Т3Ц0НОМО… 

    А.КАПРИН: Значит, метастазов отдалённых нет.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Карциноматоз. 

    А.КАПРИН: Значит, уже есть.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Назначено шесть курсов химиотерапии.

    А.КАПРИН: Значит, уже прогрессирование.

    Н.ТРОИЦКАЯ: «Докапываем шестую химиотерапию «лакота». Нам сказали, что шесть курсов — очень много».

    А.КАПРИН: Потом может быть операция. Может быть потом операция так называемого циторедуктивного характера. Тоже дистанционная консультация. Два гинекологических отделения блестящих совершенно в институте урологии.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Друзья мои, обращайтесь, потому что тут столько SMS и в Telegram пишут.

    А.КАПРИН: Перешлёте нам, мы будем помогать всем.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Да, давайте, дорогие друзья, вы уже поняли, куда звонить, куда писать. 

    Андрей Дмитриевич, мне уже просто говорят, и я сама понимаю, что мы про форум то ничего не сказали, который пятый будет, который вы готовите, это прям такое событие.

    А.КАПРИН: Форум. Ждём всех и пациентов тоже. Будет гибридный форум. Я начинал с него. С 19 по 23 сентября в Центре международной торговли на Красной Пресне. Огромный форум, пятый, юбилейный, иностранцы выходят в эфир, подключаем лекции, вебинары, живая хирургия. В прошлом году было шесть тысяч зарегистрированных людей. То есть я думаю, что мы в этом году, так как это будет гибридный формат, ещё и приедут люди, и приедут из стран СНГ люди. То есть у нас будет очень интересно. Пациенты тоже могут подсоединяться, пожалуйста. Мы читаем лекции для всех. Это совершенно бесплатно, подсоединим бесплатно, мы ни за что не берём деньги. Для всех участников бесплатно.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Потому что интересно, там же новейшие какие-то, и про технологии будете говорить, и про лечение новейшее, как, чего.

    А.КАПРИН: Всё будем рассказывать.

    Н.ТРОИЦКАЯ: А пациенты, когда тем более такие сложные случаи, как мы сейчас читаем, просто это не один, а очень много, прошли такие виды лечений.

    А.КАПРИН: Подскажем, поможем, всё, что от нас зависит.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Спасибо, Андрей Дмитриевич. Оставила бы ещё часов на десять вас, но, к сожалению, эфира у нас.

    А.КАПРИН: Я бы сам остался, но выгонят, наверное. Спасибо.

    Н.ТРОИЦКАЯ: Благодарю. Андрей Дмитриевич Каприн, генеральный директор ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, академик РАН, главный онколог Минздрава России, наш чудесный доктор, врач, друг был у нас в гостях. Спасибо.


    Версия для печати

Связь с эфиром


Сообщение отправлено
Система Orphus