Н.ТРОИЦКАЯ: Это программа «Врачи и пациенты». В студии Наталья Троицкая. Здравствуйте.

Сегодня тема нашего эфира — шизофрения. Что это за заболевание? Кто в группе риска? Как его лечат сегодня? Само собой, о диагностике мы сегодня будем много говорить.

У нас в студии главный внештатный специалист психиатр Депздрава Москвы, главврач психиатрической клинической больницы № 1 имени Алексеева Георгий Петрович Костюк.

Здравствуйте, Георгий Петрович.

Г.КОСТЮК: Здравствуйте, Наталья,

Н.ТРОИЦКАЯ: Тема очень интересная. Психические расстройства периодически берём, в эфире обсуждаем. А вот шизофрения — это же такое серьёзное заболевание, и кто-то говорит, что его сложно диагностировать, даже какие-то психиатры. Вы с этим согласны, нет?

Г.КОСТЮК: В каких-то случаях это очевидно, иногда это вызывает определённые сложности. Большой бедой или недостатком, существенно ограничивающим возможности диагностические, является отсутствие каких-то инструментальных либо лабораторных методов, которые могли бы однозначно утверждать о том либо другом варианте заболевания психического, в частности, шизофрении. Этого у нас нет.

Это, конечно же, создаёт сложности и создаёт ситуацию неочевидности. Но тем не менее критерии диагностики есть, они довольно жёсткие, они строгие, и если их придерживаться, то воспроизводимость, сопоставимость диагноза очень высока. Главное, чтобы здесь не было индивидуального, личного чувства шизофрении у пациента.

Вы знаете, был такой описан симптом даже, симптом Рюмке, когда врач чувствует это заболевание. Сейчас никто к этому не прибегает, мы всё-таки пользуемся очень строгими критериями. Может быть, в том числе и поэтому в целом распространённость этого психического расстройства ниже, чем считается в классических работах наших авторов, известных своими исследованиями в этой области.

Поэтому расстройства есть. Это клиническая реальность, безусловно. Диагностика основана на анализе мышления, эмоций, поведения без возможности прибегнуть к анализу крови, биохимическому анализу, выполнению какого-то компьютерного исследования, рентгеновского, МРТ-исследования, которое бы нам позволило такой диагноз поставить.

В этом, наверное, вообще основная сложность работы с такими тонкими материями, как психическое здоровье, и я по этому поводу шучу, что наша эра — это эра нанотехнологий, а мы работаем с более тонкими материями. Дождёмся эры пика технологий и, наверное, тогда мы сможем что-то проверить, взвесить, более точно оценить в области психического здоровья, душевного здоровья. Вот что можно ответить по поводу сложности диагностики психических расстройств вообще и шизофрении в частности.

Н.ТРОИЦКАЯ: Георгий Петрович, а есть какая-то статистика по Москве, сколько у нас страдают шизофренией либо уже не страдают? Потому что я понимаю, есть у человека хроническое заболевание какое-то, то есть он в ремиссии, шизофрения.

Г.КОСТЮК: Во-первых, сегодня говорят о группе расстройств и, собственно, шизофрения занимает в ней, может быть, и значительную часть, но далеко не весь спектр этих расстройств. Это первое.

Второе. Я вам в самом начале сказал, что в классических работах распространённость этого заболевания в популяции оценивается в пределах от 0,8 до 1,2 процента. Но наша с вами практика показывает, что это не соответствует сегодняшнему дню. Мы не видим такого количества этих расстройств. Это первое, что хотелось бы сказать.

Это не единственное, что изменилось. Мы доверяем, безусловно, исследованиям в этой области в прошлые даже не десятилетия, это, наверное, речь идёт о первой половине прошлого века, может быть, середине прошлого века.

Очень серьёзно изменились и проявления этого заболевания. Вы знаете, ещё Высоцкий пел, что «настоящих буйных мало». Но когда кто-то приходит даже из коллег, не психиатров, а коллег-медиков и желает посетить больницу, всегда спрашивают: а где у вас отделение для буйных? Вы знаете, нет таких отделений, их просто нет. Смирительная рубашка, мне кажется, единственный эпизод вообще со смирительной рубашкой — это известный фильм Шурика и про кавказскую пленницу. В нашем музее она тоже есть, она специально пошита.

Н.ТРОИЦКАЯ: Музея?

Г.КОСТЮК: Да, музея. У нас есть музей нашей специальности в нашей больнице, он очень посещаемый, между прочим. Когда мы сообщаем об очередной экскурсии, то места расхватываются буквально в течение минуты. Минуты.

Н.ТРОИЦКАЯ: Когда следующая экскурсия? Тоже запишусь.

Г.КОСТЮК: Следите за нашим Telegram-каналом. В нашем Telegram-канале мы постоянно публикуем. Мы участвуем во всех общественных музейных мероприятиях, «Ночь в музее», заканчиваем глубоко в ночи, и трудно всем разойтись. Действительно очень востребован наш музей. Вот для него специально пошили смирительную рубашку, чтобы можно было нашим посетителям что-то показать, что-то об этом рассказать. На самом деле никогда она не использовалась в стенах нашей больницы.

Тем не менее, будучи не студентом, а клиническим ординатором, лет 30 назад, я учился в Петербурге, в одной из наших старейших больниц я видел действительно тяжёлые формы расстройств. Я видел пациентов, которых болезнь привела к конечным состояниям, как мы говорим, когда пациент фактически всё время находится в эмбриональной форме, прижав колени к груди, обхватив их руками, и в таком положении он находится всё время. У него не существует никакой жизни. Это ещё и относительно нестарые пациенты были.

Но вы знаете, всё это можно только вспоминать, как на сегодняшний день уже казуистический случай. В сегодняшней практике мы этого не видим. Можно много находить объяснений. Я думаю, что, конечно, одна из причин, в том числе и развитие фармакотерапии, и активное использование лекарственных средств уже на ранних стадиях заболеваниях. Во всяком случае, на тех стадиях, когда пациент оказывается в поле зрения. Я думаю, что всё это тоже приводит к существенному видоизменению проявления этого заболевания, в первую очередь в сторону смягчения. То есть нет каких-то тяжёлых форм, брутальных.

Если взять во всём спектре, то их просто стало… Нельзя сказать, что их вообще не встречается, но это какие-то единичные случаи, которые представляют просто большой учебный интерес. Потому что сейчас, когда наши студенты, наши клинические ординаторы читают классические описания тех или иных проявлений при этом заболевании, то в жизни нам их не показать, этих пациентов. Если появляется хоть мало-мальски похожий пациент, то это такая большая учебная редкость, чтобы студентам либо нашим ординаторам показать, как это всё выглядело тогда, когда наши великие предшественники эти состояния описывали, классифицировали, давали им критерии для диагностики.

Сейчас всё это очень-очень сильно видоизменяется, ещё раз говорю, в сторону смягчения проявлений.

Н.ТРОИЦКАЯ: Георгий Петрович, а по поводу симптоматики шизофрении, вы сказали топ психических расстройств, шизофрения не самое первое место занимает. Да?

Г.КОСТЮК: По распространённости?

Н.ТРОИЦКАЯ: Да, по распространённости. Что у нас ещё в топе таком?

Г.КОСТЮК: Смотря, что под топом понимать. Если говорить об охвате, то, конечно, стрессовые расстройства, расстройства адаптации, которые проявляются тревожно-депрессивными состояниями, соматизацией, соматовегетативными дисфункциями, когда человека могут беспокоить вовсе не тревога, а какие-то неприятные ощущения в области сердца, какие-то непонятные ощущения в области живота. Причём они, с одной стороны, очень сильно беспокоят, с другой стороны, для терапевта, гастроэнтеролога, кардиолога буквально при расспросе понятно, что это не болезнь системы кровообращения, не болезнь системы пищеварения, но человека это очень беспокоит. Вот сейчас таких расстройств очень много.

Сейчас, конечно же, требования к качеству жизни намного выше и внимание к таким состояниям намного выше, у людей в первую очередь, которые испытывают неприятные ощущения. Именно в этом направлении сейчас развивается и московское здравоохранение.

То есть в Москве сейчас становится очевидно, что помощь таким пациентам силами только терапевтов, гастроэнтерологов, кардиологов не может быть оказана. Тем более что очень часто отсутствует, собственно, кардиологическое заболевание. А то, что человека привело на приём к кардиологу, относится к компетенции психиатра, психотерапевта и только он может оказать помощь. А если им будет заниматься кардиолог, то это будет просто затягивать время нелеченного периода и в итоге затруднит потом оказание этой помощи, когда пациент уже попадёт к психотерапевту, психологу медицинскому.

Сейчас в Москве очень системно создаётся служба, которая нацелена именно на этот спектр расстройств. Так вот, если говорить о таких расстройствах, то им страдает значительное число людей.

Я могу вам, например, привести такую статистику, которая отталкивается от в каком-то смысле косвенного фактора, но тем не менее указывающую на распространённость этой группы расстройств.

Например, в 2023 году в Москве в аптечной сети было продано антидепрессантов в таком количестве, что 660 тысяч человек купили этих лекарств, исходя из четырёхмесячного курса лечения. То есть каждый из них купил антидепрессантов с тем, чтобы можно было принимать их в течение четырёх месяцев. А если, предположим, люди покупали не на четыре месяца, а на два месяца, соответственно, это число нужно умножить на два. А умножив на два, мы получаем миллион 300 тысяч, а это уже 10%.

Поэтому мы сейчас говорим о таких расчётных значениях, но не отталкиваемся от очень конкретного показателя — это число, количество лекарств, проданных в сети. Сейчас учёт этих лекарств очень точный. Это с одной стороны. Мы вышли на пять или десять процентов.

С другой стороны, далеко не все люди, которые страдают такими расстройствами, идут к специалисту, получают рецепт на покупку этих лекарств, их без рецепта не купишь. Соответственно, есть ещё часть людей, которая осталась не охвачена этими лекарствами. Кому-то, может быть, не стали назначать сразу антидепрессант, а рекомендовали психотерапевта.

Сейчас время довольно в этом плане серьёзное. Люди живут в условиях повышенной стрессовой нагрузки. Если говорить о Москве, я начал приводить данные по Москве, это город высоких стрессовых нагрузок, высоких скоростей, высокой конкуренции. Это город высоких информационных потоков. Во-первых, не каждый владеет навыками гигиены в этом отношении. Мы все стали поклонниками, привязанными к нашим гаджетам, мы читаем эту линейку, ленту, и этот поток — это же всё очень для нас небезразлично. Мы очень эмоционально реагируем, мы потом спать не можем. Я уже не говорю о таких серьёзных вызовах, с которыми сталкивается и страна, и мир вообще. Всё это, конечно же, оказывает колоссальное воздействие, и человек не может быть безразличен.

Много факторов. Тем более, там была пандемия, потом специальная военная операция — вот всё это оказывает серьёзное воздействие.

Если опять-таки оттолкнуться от количества продаваемых в сети антидепрессантов, то это непрерывный рост. Вот если скачок, который был в марте 2022 года, был скачок серьёзный, то сейчас это уже плато. Тогда это был пик, который резко был выше, чем уровень средний, месяцем раньше, месяцем позже, то сейчас мы уже вышли на тот уровень, он уже стал обычным.

Ситуация довольно серьёзная, но город реагирует.

Действительно сейчас создаются центры ментального здоровья. Они рассчитаны на оказание психолого-психотерапевтической помощи именно такому кругу людей. Попадают туда люди по направлению поликлиник, когда они приходят на приём к врачу-терапевту, кардиологу, любому специалисту. Там возникают принципиально две ситуации, в которых мы заинтересованы.

Вообще, если посмотреть на приём врача в поликлинике, то по фактору психического здоровья весь поток людей, всех, кто приходят, делится на три группы.

Первая — люди имеют какую-то соматическую проблему, это может быть болезнь системы кровообращения либо другая, и не имеют клинически значимых психических нарушений. То есть это исключительно пациенты врача-соматолога, интерниста, кардиолога, гастроэнтеролога, невролога.

Вторая группа пациентов. Пациенты вот с этими заболеваниями, но у которых есть ещё высокий уровень тревоги, который клинически значим. В чём его клиническое значение? В том, что эта тревожность очень ухудшает качество жизни человека, с одной стороны, а с другой стороны, она существенно затрудняет оказание ему помощи по тому заболеванию, с которым он пришёл к кардиологу или гастроэнтерологу. То есть получается там замкнутый круг.

Поэтому в данном случае уже без профессиональной помощи психотерапевта сложно оказать помощь даже по кардиологическому профилю.

И есть третья группа пациентов — это пациенты, у которых нет соматического заболевания, нет болезни системы кровообращения либо другой системы, пищеварения, дыхательной системы, но человек предъявляет серьёзные жалобы на работу именно этой системы. И врачи, к которым он обращается, проводят обследование, диагностику, ничего не находят, но человек страдает этим. Он не просто пришёл, он не симулянт, действительно это очень сильно ему мешает жить. Он с этим приходит и не находит помощи. А оказывается, что природа его неблагополучия лежит не в соматической сфере, а в психической сфере. Это целый класс заболеваний. Соматовегетативная дисфункция, соматизированная депрессия, соматизированная тревога. Соматоформные их называют, то есть похожие на соматические. То есть психические расстройства, которые похожи на соматические, соматоформные.

Это очень большая часть всех поводов для обращения в поликлинику. И сейчас в Москве у нас выстраивается очень тесная интеграция между поликлинической службой и службой психического здоровья, мы это называем службой ментального здоровья.

Н.ТРОИЦКАЯ: Мне кажется, Георгий Петрович, это очень важный момент, потому что раньше, вот мы с вами обсуждали, психиатров побаивались. Сейчас ситуация вообще в корне, мне кажется, меняется. Не боятся уже идти.

Г.КОСТЮК: Не боятся или, если боятся, то уже совсем не так, как раньше.

Н.ТРОИЦКАЯ: Молодые, по крайней мере, абсолютно нормально к этому относятся.

Г.КОСТЮК: Но Москва, тоже понимая, что такое препятствие психологическое есть, всё-таки создаётся служба психолога, психотерапевтической помощи.

Вы знаете, получается такая история, что среди тех людей, которые приходят в эту службу, есть люди, у которых уровень расстройства немножко более серьёзный. Но так бы они вообще не попали в поле зрения, а так они попадают, им оказывается помощь на этом уровне. Если становится понятно, что на уровне центра ментального здоровья эту помощь оказать не получается, то пациентов убеждают, и они соглашаются и они тогда переходят уже к психиатру и получают у него помощь. Но это те случаи, когда это совершенно необходимо. И это, естественно, происходит исключительно в таком разъяснительном для человека или его близких порядке и это всегда его добровольный информированный выбор.

Вот когда мы начинаем работать ещё и с этим пластом расстройств, то в целом это делает систему более цельной, это с одной стороны.

Не случайно сейчас мы говорим о том, что Москва и система оказания помощи, система здравоохранения такова, что сейчас средний уровень ожидаемой продолжительности жизни москвича, он уже даже превысил те целевые показатели, которые установлены в национальных планах, национальных целях на 2030 год.

Н.ТРОИЦКАЯ: Да.

Г.КОСТЮК: И Москва уже сегодня — это город, в котором, если ещё не каждая семья, то уже очень много семей четырёх поколений, когда есть прабабушка, прадедушка, дедушка, родители и внуки. Если с другой стороны смотреть, то там правнуки. То есть это город, в котором семья уже состоит из четырёх поколений. Причём действительно медицина уже отвечает на этот вызов, оказывается помощь и самым маленьким, и самым старшим в этой семье.

Формируется служба когнитивного здоровья. Вот мы сейчас говорили о службе ментального здоровья…

Н.ТРОИЦКАЯ: А когнитивная — это что там?

Г.КОСТЮК: Вы знаете, наша психика, конечно же, она цельная. Но скорее в организационных целях и скорее в целях, чтобы можно было вот сейчас вам и нашим радиослушателям объяснить, о чём идёт речь, то введены такие два понятия. Ментальное здоровье — это всё, что касается такого душевного благополучия. Это тревоги, страхи, переживания, депрессия — всё, что касается эмоциональной сферы.

А когнитивное здоровье — это всё, что касается интеллектуальной сферы: память, внимание, умственная работоспособность, способность концентрировать внимание. Эта сторона особенно важна для людей старшего возраста, потому что многие функции угасают со временем даже в силу естественных причин. А если человек не очень берёг себя, если он страдал сердечнососудистыми заболеваниями, другими заболеваниями, то очень часто когнитивная сфера оказывается компрометирована. Но, когда мы достигаем таких высоких показателей ожидаемой продолжительности жизни, то, конечно, для нас очень важно, чтобы это была осмысленная жизнь, чтобы люди сохраняли когнитивное здоровье, способность понимать, что с ними происходит, способность радоваться своим внукам, оказывать им помощь, быть им наставниками.

В Москве на базе клиник памяти, которые как институт уже существуют с 2016 года, формируется расширенная система когнитивного здоровья, и сейчас это наш тренд.

Н.ТРОИЦКАЯ: Продолжаем наш разговор, дорогие друзья. Мы сегодня начали с шизофрении, но говорим мы сегодня о психическом, в принципе уже получается, здоровье. Ментальные центры у нас, когнитивные центры, центры памяти. Слушайте, в Москве, конечно, много всего интересного и полезного. Потому что я-то прекрасно понимаю, если на душе спокойствие, в голове тишина, красота и счастье, то всё хорошо. Потому что психическое и душевное здоровье — это великая вещь, номер один на самом деле для каждого человека в жизни.

У нас в гостях главный внештатный специалист психиатр Депздрава Москвы и главврач психической клинической больницы № 1 имени Алексеева Георгий Петрович Костюк.

Говорили про центры памяти. Они уже работают?

Г.КОСТЮК: Мы говорили о центрах когнитивного здоровья и о службе когнитивного здоровья. Так вот клиники памяти у нас работают с 2016 года и они показали очень высокую эффективность и востребованность. Мы понимаем, что в таком режиме мы не можем на сегодняшний день обеспечить всех, кто достиг 65+, и у кого появляются какие-то затруднения с запоминанием, не всегда могут точно вспомнить, что они хотели, куда они шли, зачем они пришли в эту комнату, хотя это случается и у более молодых, но тем не менее.

Сейчас на площадках «Московского долголетия» мы формируем пилотный проект по созданию этих возможностей. Да, в Москве очень активно, очень широко развивается служба «Московского долголетия», существует очень много центров. И возникла идея перенести часть этих возможностей, этих практик именно в этот сегмент. Есть свои особенности. Вот сейчас мы формируем пилотный проект, эта работа будет проделана. Я уверен, что она будет эффективна и будет востребована. Поэтому это второе важное стратегическое направление, которое сейчас развивается, активно развивается в Москве.

Собственно говоря, на Петербургском экономическом форуме Анастасия Владимировна Ракова и объявила… У неё основной был доклад по цифровизации здравоохранения, тех возможностей, которые даёт искусственный интеллект в здравоохранении.

Н.ТРОИЦКАЯ: Кстати, по поводу психического здоровья и искусственного интеллекта…

Г.КОСТЮК: Так вот, когда она по основной теме завершала, она сказала: а основной тренд в московском здравоохранении сейчас — это когнитивное и ментальное здоровье. И она это говорила не как некое благое пожелание, а она уже основывалась на тех наработках, которые в Москве существуют и которые действительно показали высокую эффективность.

Сейчас наша задача — тиражирование этих возможностей. И здесь основным сдерживающим фактором, нас сдерживающим фактором, является отсутствие достаточного количества подготовленных специалистов. Поэтому мы одновременно выстраиваем взаимодействие с кафедрами по подготовке медицинских психологов и кафедрами по подготовке психотерапевтов. Возможно, и сами займёмся такой подготовкой. Но потенциал этой службы очень высок и для нуждающихся в этой помощи, и для города. Я думаю, что это будет очень активно развиваться. Ну и интерес, внимание к этому вопросу со стороны города тоже очень высок.

Н.ТРОИЦКАЯ: Конечно, это очень важно.

Давайте поговорим о факторах риска как раз, о причинах возникновения вообще всех психических расстройств. Я понимаю, что это стрессы. Как в начале эфира вы сказали, в каком городе мы живём, в каком мире мы живём, стресс круглосуточно. Цифровой детокс, который вообще в принципе должен быть, но его нет. И сейчас я понимаю, что и детская психиатрия тоже, детские психиатры говорят: боже мой, уже с подросткового, уже дети младшего школьного возраста, уже есть проблемы разные. Само собой, чем дольше мы живём, тем нагруженнее эта вся психоэмоциональная атмосфера, тем больше у нас всяких расстройств.

Г.КОСТЮК: Вы знаете, не всё так трагично. Можно прям подумать, что все теперь подвержены.

Н.ТРОИЦКАЯ: Но подвержены же многие, тем более женщины, мне кажется, с нашим гормональным фоном. Ну честно, Георгий Петрович.

Г.КОСТЮК: Надо сказать, что человеческая психика на самом деле всегда подвергается серьёзному стрессовому воздействию.

Если мы проанализировали бы, что происходило на разных этапах становления человечества, то мы бы на каждом этапе видели колоссальное стрессовое воздействие, и каждый раз наша психика адаптировалась к этому. Каждый раз находилось слабое звено, каждый раз находились те, кто это всё спокойно переносил, кто-то находился в зоне риска, но находил способы противодействовать. Поэтому здесь не надо драматизировать. Наше время не самое тяжёлое время, которое и наш народ переживал, и другие народы. Справимся, это не вызывает никаких сомнений.

Знаете, и наша психика адаптируется и к новой цифровой нашей культуре, и к новой информационной культуре. Вот для нас это вызовы, эти гаджеты, а для подрастающего поколения, оно пользуется ими, они становятся частью жизни, ни чем-то таким, что выводит из состояния равновесия.

Другое дело, что всегда были люди, которые чем-то увлекались больше, чем надо было. Это просто континуум, в популяции он делится на разные сегменты, кто-то уязвим, кто-то неуязвим. Поэтому драматизировать мы не будем. Время непростое, как и любое другое время, а времена мы не выбираем. Это то, что я хотел сказать.

Другое дело, что у нас появляются новые возможности, повышаются требования к качеству жизни, повторюсь. Мы начинаем по-новому оценивать какие-то факторы риска, какие-то отклонения, какие-то изменения, начинаем к ним присматриваться и вырабатывать какие-то формы профилактики. Поэтому в этом смысле мы имеем сейчас возможность наблюдать распространение того, другого, третьего. Я думаю, что, может быть, это было всегда, просто сейчас люди как-то на это более откликаемые, соответственно, у нас формируется какая-то статистика, а раньше просто этой статистики у нас не было.

Что касается рисков, конечно, стресс, понятно, очевидно, он не требует какого-то обоснования. Мы это на бытовом уровне понимаем. Но начинали мы наш разговор с шизофрении, есть случаи шизофрении, ассоциированные стрессом, но является ли в тех случаях стресс причиной или просто дополнительным фактором, который каким-то образом потом мог проявиться в симптоматике, это вопрос открытый.

Вообще стресс редко является причиной для начала такого расстройства. Другое дело, что люди, конечно, боятся этого расстройства, это в таком бытовом понимании очень тяжёлое заболевание, которое опять-таки на уровне бытового понимания является наследственно обусловленным, значит, есть какой-то ген-носитель или несколько генов. А раз они проявились у кого-то, значит, они от кого-то перешли, значит, у кого-то тоже они были и есть, там у родителей. Это всегда не очень легко принять, тем более, если есть ещё другие дети. Поэтому всегда есть поиск каких-то других причин, что-то принял, что-то выкурил, поссорился с девушкой, перегрузился во время экзаменов. Это естественная потребность близких людей в поиске каких-то причин, которые могли бы объяснить появление расстройств, которые, по мнению врачей, похожи на шизофрению. Всё-таки таких причин, наверное, не так много.

Наверное, действительно генетический фактор является очень важным. Во всяком случае, на популяционном уровне есть довольно объективные данные о том, что в случае, если один родитель болеет, то вероятность болеть выше, чем если ни один родитель не болеет. Если два родителя болеют, то ещё выше, но опять-таки она не является стопроцентной. То есть у двух больных родителей могут рождаться здоровые дети. Это всё немножко осложняет.

Что нам даёт молекулярная генетика? Она нам не даёт никаких генов. Я уже перестал отслеживать, когда число мутаций в генах превысило 250, стало уже сложно отслеживать. Понятно, что это означает, что нет какой-то очевидной генетической причины, это совокупность каких-то факторов. Может быть, какие-то эпигенетические, то есть уже постмолекулярные процессы тоже могут влиять на появление такого заболевания. То есть на популяционном уровне вроде бы есть достоверные данные, что не может не быть наследственной природы, а когда доходишь до молекулярного уровня, то таких генов мы просто не находим и всё. И есть гены ассоциированные. Представьте, их 250. Можно ли при таком количестве генов-кандидатов говорить о какой-то истинной генетической природе? Это с одной стороны.

С другой стороны, есть действительно много клинических наблюдений, когда вот это заболевание проявилось, развернулось, стартовало и дальше пошло по классическому течению после употребления каннабиноидов, после визита в Амстердам, после визита в кофешоп.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот тебе раз.

Г.КОСТЮК: Это очень большое число наблюдений. То есть употребление гашиша, иногда однократного, иногда не обязательно в курении, там у них и пирожки есть, приводит к манифестации, к проявлениям и дальше заболевание протекает не как отравление с какими-то проявлениями, похожими на шизофрению, а как типичное заболевание. Такие наблюдения тоже есть. То есть внешний фактор как-то вмешался и что-то так сдвинул, какой-то процесс биохимический…

Н.ТРОИЦКАЯ: Который, может быть, ничего… всё бы было у человека хорошо, если бы…

Г.КОСТЮК: Вы знаете, мы не знаем, что бы было. Всегда это очень сложно сказать. Но, когда набирается много наблюдений, когда это касается именно каннабиноидов, то уже формируется какая-то гипотеза. Я не знаю, может быть, уже биохимики и нарисовали в каких-то циклах какие-то трансформации наших основных медиаторов, которые связаны с употреблением каннабиноидов, даже однократного. Я сейчас не могу об этом сказать достоверно. Но такие клинические наблюдения точно есть. А вот так, чтобы человек переболел COVID и от этого заболел…

Н.ТРОИЦКАЯ: А вот другие специалисты, Георгий Петрович, как раз и говорят: а вот COVID то у нас… Нет, не психиатры как раз. Вот я хотела от вас это услышать. Онкологи уже сказали, эндокринологи, нефрологи: всё, где тонко, там и всё порвалось и всё понеслось. А психиатры — нет.

Г.КОСТЮК: Вы знаете, психиатры тоже сказали, но не в отношении шизофрении, а в отношении деменции, о когнитивных нарушениях, о которых мы говорили чуть раньше.

Так вот во время сезонных гриппов, каких-то других сезонных вирусных инфекций, инфекций верхних дыхательных путей мы никогда не сталкиваемся с тем, чтобы люди пожилого возраста, которые в целом за собой могли ухаживать, не нуждались в посторонней помощи, могли сами с гигиеной, в магазин сходить, да, уже, может быть, не так быстро могли что-то вспомнить, записывали чаще, но это были люди, абсолютно дееспособные. Чтобы они на фоне гриппа или сезонных вирусных инфекций настолько ухудшались в когнитивном статусе, что просто становились недееспособными, спутывались, не понимали, что с ними происходит. А на COVID это было.

Очень был тяжёлый выход из COVID. Даже мы говорили о таком когнитивном… мозговой туман, постковидный мозговой туман. Действительно, период возвращения к нормальному интеллектуальному когнитивному функционированию был очень длинный. Три недели, человек всё, переболел, нетяжело болел, без пневмонии, всё равно, пока утром соберёшься с мыслями, когда поймёшь, что делать, как делать, очень долго происходило возвращение к нормальному статусу. Поэтому для психиатров этот вирус тоже был не безразличный, но не в плане психозов шизофренических, а в плане когнитивных нарушений.

Н.ТРОИЦКАЯ: Георгий Петрович, скажите, пожалуйста, по поводу шизофрении, хотелось бы к ней вернуться, симптомы, которые должны насторожить как членов семьи, например, друзей. Потому что человек часто же не отслеживает это заболевание.

Г.КОСТЮК: Вы знаете, когда эти симптомы возникают…

Н.ТРОИЦКАЯ: То это уже всё?

Г.КОСТЮК: …они не вызывают сомнений. Другое дело, что люди отказываются это принять.

Вы знаете, если вернуться к COVID, то мы довольно часто сталкивались с ситуациями, что в нашем поле зрения появлялся пациент, который, изучая его жизнь, уже был болен давно. Речь даже идёт не о десяти годах. Но были живы родители или мама, для неё было делом чести, делом её жизни присматривать за своим больным мальчиком или девочкой, ему уже сорок, пятьдесят, а маме семьдесят, восемьдесят. К сожалению, COVID как раз, который унёс много жизней, много таких пожилых людей унёс, у которых на попечении был ребёнок больной, они оказались совершенно беспомощны с ними и попали в наше поле зрения. А до этого мама делала всё. Он уже 20 лет не выходил из квартиры, но настолько силён был страх обращения за психиатрической помощью. Такие случаи тоже были и это не единичные случаи. Это не какое-то массовое явление, но и не единичные случаи.

Поэтому заболевание серьёзное. Заболевание, если оно уже есть, то для близких оно очевидное. Очень часто сам человек, пациент, болеющий, он отказывается принять. Для родителей является просто огромной травмой. Во-первых, чтобы окружающие узнали об этом. Вот лучше, чтобы это было таким личным горем, закрыться в этом горе, отгородиться от внешнего мира и с этим жить, сколько можешь. Это одна ситуация.

Но часто проявления настолько очевидные, что просто с ними невозможно жить ни в семье, ни на работе. Но тогда возникает ситуация экстренной либо неотложной помощи, вызов скорой. Иногда человек настолько неадекватно себя ведёт, что оказывается в поле зрения правоохранителей. Должен сказать, что у них глаз намётан, и они видят, где хулиганство, а где неадекватное поведение нездорового человека, вызов скорой помощи, и человек оказывается в лечебнице.

Поэтому информировать о каких-то симптомах, рекомендовать присматриваться…

Н.ТРОИЦКАЯ: Сейчас симптомы все, я прочитала перед эфиром, можно найти всё, что угодно.

Г.КОСТЮК: Во-первых, если вам назначил врач какое-то лечение, лекарства, и вы начнёте читать побочные эффекты, которые там есть, обязательно найдёте. А для чего пишут об этих побочных эффектах? Это фармпроизводители, которые боятся каких-то многомиллионных исков, это всё пришло к нам из западной юридической практики. Поэтому, если хоть что-то может быть в принципе, они это указывают: мы предупреждали, дальше это уже ваш выбор, мы вас предупредили.

Но другой стороной этой медали является то, что мы на самом деле внушаем человеку эти неприятные ощущения и тем самым мешаем ему получать адекватное лечение. На самом деле эти проявления побочные одно на десять тысяч, но человек так устроен, что он у себя обязательно найдёт какой-нибудь симптом и решит не принимать лечение. Лучше я буду страдать от гипертонической болезни, чем что-то такое может возникнуть, и так далее.

А уж если говорить о нашем лечении, то это ещё в большей степени проявляется. Самая большая проблема у наших пациентов, тех базовых, о которых мы в самом начале говорили, это отказ от терапии. Причём, вы знаете, бывают такие неприятные для нас случаи, когда человек впервые заболел, сразу удалось подобрать правильное лечение, очень хороший выход, быстрый выход, ну принимай. Нет, вот эта надежда, а вдруг всё-таки переутомился, а вдруг врачи ошиблись, ну ведь хорошо же всё, ну прошло, само прошло, зачем я принимаю эти лекарства.

Вот если человек перестал принимать лекарство от артериальной гипертензии, то давление у него повышается довольно быстро. Сахара у нас снижают лекарство, то есть сахара довольно быстро подскакивают. А здесь не так быстро происходит. Здесь возврат болезненных проявлений происходит подспудно, очень медленно, в течение недель и месяцев. И на каждом этапе «а вдруг показалось, вроде что-то такое прошло, а вдруг показалось», потом снова показалось. А потом наступает такой момент, когда заболевание возвращается, и человек уже отказывается принимать лекарства по болезненным мотивам. Иногда удаётся повторно, используя ту же схему терапии, также быстро вернуться, а иногда уже так быстро не получается. Это очень большая проблема для психиатров. И очень обидно, когда ты попал… Не всегда удаётся прям сразу попасть в терапию правильно, приходится подбирать лекарства, одни действуют, другие не действуют. Хотя, казалось бы, в целом класс один, в целом показание для препаратов тоже одно, но вот одни работают, другие не работают. Тут ты попал, быстрый выход, этот быстрый выход становится как раз залогом быстрого отказа, потому что появляются вот эти ловушки.

Н.ТРОИЦКАЯ: Эйфория, что всё хорошо, не было ничего, всё замечательно.

Г.КОСТЮК: Точно ничего не было, это точно перегрузился. И родители поддерживают пациентов в этом своём стремлении. И хорошо, если после второго или третьего раза наступает понимание ситуации, и уже нет этих отказов, а иногда всю жизнь так.

Н.ТРОИЦКАЯ: И так, и так, и так, Георгий Петрович. Хотя, казалось бы, препараты, уже сейчас всё есть. Если даже вспомнить, мы вспоминали в самом начале эфира, лет 50-70 назад психиатрия, лечение было вообще абсолютно другое. Сейчас вообще столько препаратов, такой ряд.

Г.КОСТЮК: Если всё-таки вернуться к глобальности этой проблемы, то она, конечно, гораздо… То есть разговоров о ней гораздо больше, чем она занимает веса удельного в проблематике психиатрии и здравоохранения вообще.

Другое дело, что каждый случай, связанный с какими-то общественно опасными действиями психически нездорового человека, становится очень тиражируемым, очень обсуждаемым. Если взять статистику по здоровым, не по пациентам, то пациенты меньше совершают таких деяний, но каждый случай — это предмет такого широкого обсуждения, что складывается впечатление, что каждый нездоровый в психическом отношении человек является потенциальной общественной опасностью.

Н.ТРОИЦКАЯ: Вот так, дорогие друзья.

Г.КОСТЮК: Это не так.

Н.ТРОИЦКАЯ: Это не так. Надо следить за своим психическим здоровьем, душевным здоровьем. Если есть проблемы, то не стесняться, есть центры ментального здоровья, хотя бы так. Не сразу переживать, что всё. Нет, ничего не всё. Сейчас всё лечится. Главное — обращаться к специалистам, не слушать каких-то новомодных блогеров. По поводу этого мы спорим со всеми всегда, точнее, с ними спорим и пациентам доказываем, что нужно идти к профессионалу, к медицинским психологам, психиатрам. Не бояться, не стесняться, получать грамотную помощь, жить и радоваться жизни. Правильно, Георгий Петрович?

Г.КОСТЮК: Да.

Н.ТРОИЦКАЯ: На этом мы заканчиваем нашу программу.

Г.КОСТЮК: Очень жаль, что так мало мы с вами поговорили. Приглашайте ещё.

Н.ТРОИЦКАЯ: Обязательно. С удовольствием. У нас в гостях главный внештатный специалист психиатр Депздрава Москвы, главврач психиатрической клинической больницы № 1 имени Алексеева Георгий Петрович Костюк. Очень было интересно.